Caso clínico I -M.P.A.

Para mim o caso mais significativo, porque consegui assistir a uma evolução positiva no seu grau de dependência.

APRESENTAÇÃO DO UTENTE:

M.P.A., 90 anos, nacionalidade portuguesa e caucasiana. Tem o 4º ano e refere saber ler e escrever, é reformada, refere que foi vendedora ambulante e proprietária de uma mercearia, contudo, e após conversa com a Técnica de Serviço Social, obtive a informação de que foi empregada da função pública, exercendo um cargo de Assistente Operacional. Residia em Casa Novas, Coimbra, é viúva e não tem filhos.

Foi admitida no dia 27/1/2021 proveniente da Estrutura de Apoio de Retaguarda de Leiria, anteriormente estava noutra instituição onde contraiu covid, e tem a sua afilhada D.L. como pessoa de referência.

ANTECEDENTES DE SAUDE:

Como antecedentes de saúde são lhe conhecidas amputação supracondiliana direita por doença de pé diabético; intoxicação por opióides; demência; glaucoma; diabetes mellitus tipo II (insulina tratada); hipertensão arterial; e infeção por Covid19- SARS- cov-2.

Em 2014, efetuou uma histerectomia total e uma anexectomia bilateral.

MEDICAÇÃO HABITUAL:

A sua medicação habitual é Insulina Humulin NPH, 44+12Uni; olanzapina 2,5mg (antipsicótico); melperona 25mg (Bunil- antipsicótico); lorazepam 2,5mg (ansiolítico); latanoprost (Xalatan - afeções oculares); pregabalina 75mg (antiepilético e anticonvulsivante); pancreatina 150mg (Kreon - suplemento enzimáticos, bacilos lácteos e análogos); Amlodipina 5mg (anti-hipertensor).

AUTOCUIDADOS: 

CUIDAR DA HIGIENE:

Os cuidados de higiene são realizados no chuveiro, utilizando como estratégia adaptativa a cadeira de banho, às segundas-feiras e quartas-feiras, nos restantes dias da semana a utente é higienizada parcialmente, no leito. Ao ser incentivada consegue lavar o cabelo, o rosto, a barriga e os membros superiores, assim como, secar, necessitando de ser assistida a lavar e secar na parte dorsal, íntima e nos membros inferiores. Realiza a higiene oral duas vezes por dia, de manhã e à noite. Apresenta uma pele cuidada e limpa, assim como as unhas saudáveis.

Diagnóstico de enfermagem: totalmente compensatório no autocuidado de higiene, contudo apresenta potencial para melhorar.

VESTIR/ DESPIR:

No vestir/despir, a utente apresenta vestuário próprio, limpo e cuidado, contudo, não escolhe a roupa que quer vestir. A sua roupa é tratada/cuidada na FFF, e posteriormente, colocada e organizada no seu guarda-vestidos pessoal. A utente não se veste, nem se despe sozinha, contudo consegue identificar o frio e o calor, pedindo para vestir ou despir a roupa.

Avaliada e monitorizada a temperatura axilar, verificando-se que se encontrava apirética (35,5º a 36,3º).

Diagnóstico de enfermagem: totalmente compensatório no autocuidado de vestir/despir, contudo foi identificado potencial para melhora.

TRANSFERIR-SE:

A utente realiza levante diariamente para cadeira de rodas, tendo sido estipulado como horário de levantar às 11h da manhã. Não faz carga no MI nas transferências, nem roda o corpo. Apresenta uma postura correta na posição de sentada, ajustando-se na cadeira de rodas, utilizando a força dos MS. No que concerne ao mobilizar o corpo no leito, a utente inicia o movimento de rodar o corpo, mas não o finaliza. Relativamente ao alinhamento corporal apresenta dificuldades em o manter necessitando do auxílio dos profissionais.

Importante salientar, que a utente sofreu uma amputação supracondiliana direita.

Apresenta uma tensão em que a sistólica varia entre os 124 mmHg e os 127 mmHg e a diastólica 62 mmHg a 65 mmHg, avaliado no braço direito por um esfigmonanômetro digital, e uma FC que variam entre os 54bpm (bradicardia) e os 60bpm, com um pulso cheio e rítmico, avaliado no pulso radial por palpação.

Diagnóstico de Enfermagem: totalmente compensatório no transferir-se e posicionar-se.

ALIMENTAR-SE

No que diz respeito à alimentação, a utente realiza 5 refeições diárias, o pequeno-almoço, o almoço, o lanche, o jantar e o reforço noturno. O pequeno-almoço é efetuado no leito, o almoço no refeitório e o lanche na sala de estar. Segue uma dieta pastosa, devido à dentição incompleta, por via oral e come pela própria mão, ingerindo a totalidade da refeição. A M.P.A. consegue avaliar a temperatura dos alimentos, assim como, o sabor e apresenta reflexos de deglutição.

No beber, a utente necessita de ser motivada para o fazer, contudo ingere um copo de água, completo, a todas as refeições.

No que se refere ao IMC da utente, não me foi possível avaliar, contudo, e após observação concluiu que a utente se apresenta um sobrepeso.

Diagnostico de enfermagem: parcialmente compensatório no autocuidado de comer e beber.

REQUISITOS UNIVERSAIS DE VIDA

RESPIRAR:

A utente apresenta uma pele rosada, eupneica, com uma FR em média de 18 ciclos por minuto e uma saturação de oxigénio 92% a 98%. Exibe uma respiração torácica, superficial, simétrica, regular e sem ruídos respiratórios. Não expõe hábitos tabágicos, e tem tosse ineficaz.

Diagnostico de enfermagem: parcialmente compensatório neste requisito universal de vida.

ELIMINAÇÃO:

Na eliminação vesical e intestinal, a utente apresenta incontinência de esfíncteres usando uma fralda para defecar e urinar. A sua micção é moderada a abundante, concentrada com uma coloração amarelo-escura e um cheiro característico. As fezes é em quantidade reduzida, são moldadas com uma coloração castanha com o odor característico.

Diagnostico de enfermagem: totalmente compensatório.

ATIVIDADE E DESCANSO:

A utente faz levante por volta das 11h e regressa ao leito as 17h, no fim do lanche. Refere dormir assim que a deitam e só acorda quando a acordam, e, que se sente com energia. Concluo então, que não tem problemas em adormecer e que o seu sono é reparador. Na maioria dos dias, consegui observar, que dorme a sesta no fim de almoço, deitada no cadeirão em decúbito dorsal.

SOLIDÃO E INTERAÇÃO SOCIAL:

A utente é colaborante, calma e desorientada no espaço e no tempo, tem alterações de memória e períodos de confusão. É bastante comunicativa, e exibe um discurso espontâneo, articulado e fluente, contudo, não consegui observar interação com os restantes utentes.

EXAME FISICO:

A srª M.P.A. tem cabelo grisalho, curto, fino e em quantidade moderada, a sua face é simétrica e rosada. Apresenta olhos castanhos grandes, com uma ptose ocular no olho direito, pupilas isocóricas e reativas, com acuidade visual reduzida, devido ao glaucoma, utilizando óculos como auxílio. O nariz é simétrico, sem lesões e as narinas encontram-se permeáveis. Os lábios exibem uma cor rosada e hidratados e sem lesões; exibe uma dentição incompleta, mas não utiliza prótese dentária. A língua tem mobilidade regular. Apresenta higiene do ouvido, sem cerúmen ou lesões, contudo apresenta uma diminuição da acuidade auditiva bilateral. O pescoço é simétrico, sem aumento tiroideu, nem ganglionar, não exibe lesões e tem mobilidade conservada.

O tórax ostenta um formato normal, simétrico na expansão torácica; as axilas apresentam sudorese, sem massas ou lesões; os seios são simétricos, as auréolas com características normais e sem alterações mamárias. O abdómem é simétrico e distendido, mole e depressível sem dor à palpação.

Os membros superiores, são simétricos, sem rigidez articular ou outras lesões. A pele apresenta-se hidratada, rosada e as unhas curtas, limpas e com um preenchimento capilar rápido.

Tanto a vagina como o reto não apresentam alterações, contudo apresenta uma maceração na virilha esquerda.

Nos MIs, a utente apresenta uma amputação supracondiliana no membro direito, com processo de cicatrização concluído. Por sua vez, no membro inferior esquerdo apresenta uma pele hidratada, com sensibilidade tátil e térmica; exibe ainda, nesse membro, tónus e força muscular, assim como, amplitude coxofemoral, do joelho e ao nível da tibiotársica. O pé esquerdo, apresenta uma lesão por pressão no calcâneo, com boa evolução cicatricial, encontrando-se com formação de crosta. Ao nível do hallux esquerdo, apresenta uma deformidade do mesmo, que devido à fricção exercida pela roupa da cama, se encontrava ruborizada.