APRESENTAÇÃO DO UTENTE:

Utente F.N.V., sexo feminino, com 92 anos, mede 1,52m e pesa 54,5 kg, nascida a 15/5/1930, nacionalidade portuguesa e caucasiana. Residia em Pocariça, é viúva, e tem 2 filhos. Fez o 3º ano de escolaridade, contudo, não sabe ler nem escrever. Está reformada, mas, refere que anteriormente trabalhava na agricultora (andava aos dias fora). É católica, no entanto refere não praticar há algum tempo.

Deu entrada na Fundação Ferreira Freire em 1/2/2021 com providência do domicílio, porque os filhos já não conseguiam dar respostas as suas necessidades. Residia com o filho mais novo, desde janeiro 2020 e frequentava o Centro Social Comunitário da Varziela. Anteriormente, a utente estava em casa própria com o auxílio de uma senhora que lhe prestava apoio, embora frequenta-se o centro de dia.

ANTECEDENTES DE SAUDE:

Tem como história pessoal de saúde hipertensão arterial (HTA), dislipedimia, demência, patologia osteoarticular degenerativa, insuficiência venosa crónica dos membros inferiores, amaurose bilateral, glaucoma. Sabe-se, também, que efetuou uma cirurgia as cataratas.

MEDICAÇÃO HABITUAL:

Atualmente, está medicada com, Amlodipina 5mg; Bisoprolol 2,5mg; Brimonidina 2mg/ml; Cosopt; Xalatan; Mirtazipina 15mg; Domperidona 10mg; Bisacodilo 5mg; Sertralina 50mg; Alprazolam 0,5mg; Risperidona 0,5mg; Risperidona 1mg; ciprofloxacina 500mg; e em caso de SOS, Forlax e Risperidona orodispersível 0,5mg.

CUIDAR DA HIGIENE:

No autocuidado de higienizar-se, a instituição definiu que às terça-feira e domingo a utente realizava o banho no chuveiro, utilizando como estratégia adaptativa a cadeira de banho, e que os restantes dias era efetuada a higiene parcial, no leito. Realiza a higiene oral duas vezes por dia, de manhã e à noite. Apresenta uma pele cuidada e limpa, assim como as unhas saudáveis.

Diagnóstico de enfermagem: totalmente compensatório no autocuidado de higiene, contudo apresenta potencial para melhorar.

VESTIR/ DESPIR:

No vestir/despir, a utente apresenta vestuário próprio, limpo e cuidado, contudo, não escolhe a roupa que quer vestir. A sua roupa é tratada/cuidada na FFF, e posteriormente, colocada e organizada no seu guarda-vestidos pessoal. A utente não se veste, nem se despe sozinha, contudo consegue identificar o frio e o calor, pedindo para vestir ou despir a roupa.

Utente foi avaliada e monitorizada a temperatura axilar, sendo possível observar que se encontrava apirética (36º).

Diagnóstico de enfermagem: totalmente compensatório no autocuidado de vestir/despir, contudo foi identificado potencial para melhora.

TRANSFERIR-SE:

A utente realiza levante diariamente para cadeira de rodas, tendo sido estipulado como horário de levantar às 8h da manhã. consegue fazer carga nos MIs nas transferências, porem não roda o corpo. Apresenta uma postura incorreta na posição de sentada, apresentando uma inclinação para o lado esquerdo. No que concerne ao mobilizar o corpo no leito, a utente não se posiciona. Relativamente ao alinhamento corporal a utente tem dificuldade em mantê-lo.

Segundo a Escalda de Quedas de Morse, a utente apresenta um risco médio de quedas pontuado em 30 (Apresenta quedas nos últimos 3meses - 0; Apresenta diagnósticos secundários - 15; Auxílio na deambulação - 0; Terapia endovenosa- 0; Marcha -0; Estado mental- 15).

Exibe uma tensão arterial em que a sistólica ronda os 100/115 e a diastólica 60, porem, no dia 4/1/2023 apresentou uma hipotensão sistólica (82) e bradicárdica (56), porém comum aos valores de referência da utente, com um pulso regular e cheio.

Diagnóstico de Enfermagem: totalmente compensatório no transferir-se e posicionar-se.

ALIMENTAR-SE:

Não se conhece intolerâncias ou alergias alimentares, contudo refere não gostar de Leite. Ingere 5 refeições diárias, seguindo uma dieta ligeira providenciada pela Fundação, possuindo  prótese dentária completa. Na maioria das vezes, come a refeição completa, contudo, no dia 4/01 recusou o almoço, sendo só administrada a medicação. Come pela própria mão, porém, precisa de apoio para estabilizar a colher e para a coordenação do movimento de levar os alimentos para a boca devido à acuidade visual, à rigidez articular e ao edema das mãos. Consegue identificar a temperatura, o sabor e apresenta reflexos de deglutição.

No beber, a utente necessita de ser motivada para o fazer, contudo ingere um copo de água, completo, a todas as refeições.

Segundo a fórmula de Índice de Massa Corporal, a utente apresenta um valor de 23.58898891966759, indicado que o peso está adequado a sua altura.

Diagnostico de enfermagem: parcialmente compensatório no autocuidado de comer e beber.

REQUISITOS UNIVERSAIS DE VIDA

RESPIRAR:

Apresenta uma pele rosada e mucosas palidas. Eupneica (FR 18), respiração regular, simétrica e torácica sem ruídos, nem dor. As saturações variam entre 95% e 97%, sendo os valores de referência. Não apresenta deformações ou alterações ao nível torácico, mas ostenta uma cifose. Não expõe hábitos tabágicos, tosse ou expetoração.

ELIMINAÇÃO:

Ao nível da Eliminação a utente utiliza fralda, necessitando de ser assistida nas idas ao quarto de banho, no entanto consegue aguentar os esfíncteres e fazer apenas na sanita. Carece de ajuda na transferência da cadeira de rodas para o sanitário, e quando estimulada é autónoma após eliminação. A sua micção é moderada a intensa de cor amarela e concentrada.

No que se refere a Eliminação intestinal, não me foi possível avaliar, apresentando um padrão de obstipação. Mas a utente refere não conseguir defecar com facilidade, exibindo um quadro de obstipação.

ATIVIDADE E DESCANSO:

A utente faz levante as 8h e deita-se as 20h, como preconizado pela FFF, sendo que dorme em média 11h por noite. Afirma que o sono é satisfatório e que dorme a noite toda, não mostrando qualquer alteração neste requisito universal, com a toma da medicação já mencionada. Na maioria dos dias, foi-me possível observar, que a utente dorme a sesta no fim do almoço, em decúbito dorsal.

SOLIDÃO E INTERAÇÃO SOCIAL:

É uma utente consciente, colaborante, mas desorientada no tempo e espaço. Contudo no dia 4/1/2023 apresentou-se menos colaboradora, prostrada e bastante confusa, tendo momentos de agitação psicomotoras. Pouco comunicativa, respondendo só ao solicitado, mas com um discurso coerente e tangencial.

Sempre que solicitada, participa nas intervenções de atividade física, propostas por mim, necessitando de ser incentivada, pois muitas vezes questiona se não pode ficar para o outro dia.

EXAME FISICO:

A srª F.N.V. tem cabelo grisalho, curto, fino e em quantidade abundante, a sua face é simétrica e rosada. Apresenta olhos azuis, mas sempre fechados por amaurose bilateral, utilizando óculos como auxílio por vontade da própria. Apresenta um glóbulo ocular comprometido, não sendo possível avaliar a reação pupilar. O nariz é simétrico, sem lesões e as narinas encontram-se permeáveis. Os lábios exibem uma cor pálida e desidratados; não tem dentição, utilizado prótese dentária completa. A língua não apresenta sinais de desidratação e tem mobilidade regular. Apresenta higiene do ouvido, sem cerúmen ou lesões. O pescoço é simétrico, sem aumento tiroideu, nem ganglionar.

O tórax ostenta um formato normal, simétrico na expansão torácica; as axilas apresentam sudorese, sem massas ou lesões; os seios são simétricos, as auréolas com características normais e com eritema nas pregas inframamárias. O abdómem é simétrico e distendido mole e depressível com dor à palpação profunda. A coluna apresenta uma cifose, pouco acentuada.

Os membros superiores, são simétricos, com dificuldade na elevação escapular, mostrando uma rigidez articular. A pele apresenta-se hidratada, rosada e as unhas curtas e limpas. As mãos apresentam edemas.

A vagina não apresenta alterações. Já no reto  observar-se uma hemorroide.

Os MIs são simétricos com pele hidratada e sensibilidade tátil e térmica; exibe ainda, tónus e força muscular normal, assim como, dificuldade em realizar movimentos de extensão dos joelhos, mantendo sempre uma pequena flexão. Não apresenta amplitude coxofemoral, do joelho e ao nível da tibiotársica. No MI esquerdo consegue-se observar varizes. Nos joelhos são visíveis cicatrizes com o processo de cicatrização concluído. Os pés apresentam um formato normal e sem calos, nem outras lesões.